Заявление на прикрепление

Проверить свое прикрепление к ТФОМС Забайкальского края можно по адресу: http://www.tfoms.chita.ru/Polis.aspx

Образец заявления на прикрепление - Скачать

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление), которое содержит следующие сведения:

• наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
• фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
• информация о гражданине:
  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • пол;
  • дата рождения и место рождения;
  • гражданство;
  • данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
  • место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызов­е медицинскогоработника);
  • место регистрации и дата регистрации;
  • контактная информация;
• информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • отношение к гражданину;
  • данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
  • контактная информация;
• номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
• наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
• наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

• для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • полис обязательного медицинского страхования ребенка;
• для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
  • полис обязательного медицинского страхования;
• для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993г. №4528-1 "О беженцах" №4528-1 от 09.02.1993г.:
  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
  • (Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 года N 452 "Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах");
  • полис обязательного медицинского страхования;
• для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • полис обязательного медицинского страхования;
• для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
  • вид на жительство;
  • полис обязательного медицинского страхования;
• для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • полис обязательного медицинского страхования;
• для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; (Федеральный закон от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации").
    полис обязательного медицинского страхования;
  • для представителя гражданина, в том числе законного:
  • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
• в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"